Author: S G

Załącznik nr 3 do SWZ 
pieczęć wykonawcy/lidera
wykonawców występujących wspólnie

Gmina Wysokie Mazowieckie
ul. Mickiewicza 1A
18- 200 Wysokie Mazowieckie

Nazwa wykonawcy (w przypadku oferty wspólnej podać wszystkich wykonawców):
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dane teleadresowe (w przypadku oferty wspólnej podać tylko dane lidera/Pełnomocnika):
Adres: ……………………………………………………………………………………….………
REGON: ……………………………………… NIP: …………………...…………………………
Nr KRS/CEiDG ………..…………….……………………………………………………………..
TEL: ……………………………………..…… FAX:…………………...…………………………
E-mail: ……………………………………………………………………………………………...
ePUAP: …………………………………...………………………………………………………...
Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym przewidzianym w art. 275 pkt 2 ustawy Prawo zamówień publicznych 
pn. Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych z terenu Gminy Wysokie Mazowieckie.
1.	Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
2.	SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia oraz wzorem umowy, za cenę:
Lp. | Rodzaj | Szacunkowa ilość | Cena Mg netto | Wartość | VAT | Wartość brutto
1. | niesegregowane | 570 | | | |
2. | segregowane | 280 | | | |
RAZEM |
CAŁOŚĆ ZAMÓWIENIA (850 Mg)
CENA OFERTOWA		…………………………………………. PLN netto
słownie złotych: ……………………………..………………………………………………………
…...…………………………………………………….……………………………………………
Podatek od towarów i usług VAT ……………%
CENA OFERTOWA		…………………………………………. PLN brutto
słownie złotych: ……………………………..………………………………………………………
…...…………………………………………………….……………………………………………
CENA za 1 Mg odpadów komunalnych niesegregowanych (zmieszanych)
CENA OFERTOWA		…………………………………………. PLN netto
słownie złotych: ……………………………..………………………………………………………
…...…………………………………………………….……………………………………………
Podatek od towarów i usług VAT ……………%
CENA OFERTOWA		…………………………………………. PLN brutto
słownie złotych: ……………………………..………………………………………………………
…...…………………………………………………….……………………………………………
CENA za 1 Mg odpadów zbieranych selektywnie
CENA OFERTOWA		…………………………………………. PLN netto
słownie złotych: ……………………………..………………………………………………………
…...…………………………………………………….……………………………………………
Podatek od towarów i usług VAT ……………%
CENA OFERTOWA		…………………………………………. PLN brutto
słownie złotych: ……………………………..………………………………………………………
…...…………………………………………………….……………………………………………

3.	Oświadczamy, że zobowiązujemy się wykonywać zamówienie w terminach wymaganych przez Zamawiającego tj. od 01.01.2023 r. do 31.12.2023 r.
4.	Oświadczamy, że za wykonane usługi będą wystawiane faktury miesięczne z terminem płatności …………..…… dni (podać ilość w pełnych dniach, tj. 7, 14, 21 lub 30 dni, w przypadku braku określenia przyjmuje się, że wykonawca oferuje minimalny termin płatności za wykonane roboty).
5.	Oświadczamy, że podana cena jest niezmienna i zawiera wszystkie koszty, jakie poniesie Zamawiający z tytułu realizacji umowy.
6.	Oświadczamy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i złożenia oferty.
7.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się i akceptujemy wzór umowy, a w przypadku wyłonienia naszej oferty, jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się wniesienia wymaganego zabezpieczenia należytego wykonania umowy oraz do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
8.	Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 60 dni.
9.	Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia (jeśli dotyczy):*

l.p. | Część zamówienia (określić wyraźnie zakres prac, które zostaną wykonane przez podwykonawców) | Nazwa i adres podwykonawcy
W przypadku braku skreślenia i niewypełnienia oraz jeśli z treści innych dokumentów dołączonych do oferty nie będzie wynikało nic innego, Zamawiający uzna, że Wykonawca zamierza zrealizować zamówienie siłami własnymi.

10.	Oświadczamy, że wszystkie odpowiedzi udzielane przez Zamawiającego w toku postępowania przetargowego zostały uwzględnione w cenie ofertowej.
11.	Informuję, że zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 2168) – rozdz. 7, zaliczam się do …………………………… (wypełnić: mikro przedsiębiorców, albo małych przedsiębiorców, albo średnich przedsiębiorców).
12.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (o ile dotyczy)*.
13.	Informacje na temat polegania na zdolnościach technicznych lub zawodowych do wykonania zamówienia oraz zdolnościach ekonomicznych lub finansowych innych podmiotów:……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14.	Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte w odrębnym, stosownie oznaczonym i nazwanym załączniku ____ (należy podać nazwę załącznika) stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wykazaliśmy w załączniku do Oferty  ____ (należy podać nazwę załącznika) i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
15.	 Informuję, że wybór oferty będzie / nie będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. Poniżej wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego oraz podaję ich wartość bez kwoty podatku:
………………………………………………………………………………………………….
16.	Ofertę składamy na …………… stronach.
17.	Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty:
- ……………………………….………………………………………………………………
- ……………………………….………………………………………………………………
- ……………………………….………………………………………………………………
- ……………………………….………………………………………………………………
- ……………………………….………………………………………………………………
18.	Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
19.	Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: 
..................................................................................................................................
numer telefonu: …………………………………………………………………… 
numer faksu: ……………………………………………………………………...
e-mail .......................................................................................................................

  ………………………………………      
(pieczątki imienne i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania)
* wykreślić jeśli nie dotyczy.
** niewłaściwe wykreślić.