Załącznik nr 4 do SIWZ
pieczęć wykonawcy/lidera
wykonawców występujących wspólnie

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ

dot. Postępowania - Modernizacja drogi dojazdowej do pół w miejscowości Wólka Duża i Mała.

	Oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję:
•	nie należy do grupy kapitałowej*
•	należy do grupy kapitałowej i w załączeniu przedkłada listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowe oraz przedstawia dowody, że powiązania z innymi podmiotem (Wykonawcą) nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postepowaniu o udzielenie zamówienia*

o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych (z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postepowaniu).

  ………………………………………      
(pieczątki imienne i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania)

*niepotrzebne skreślić